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A judicialização da saúde consolidou-se como um desafio estrutural crítico no Brasil, pressionando severamente a sustentabilidade financeira das operadoras. Com um aumento de 110% nas demandas judiciais entre 2020 e 2024, o setor enfrenta um cenário de imprevisibilidade orçamentária que exige resposta imediata das lideranças.
O tema ganhou destaque no veículo Saúde Digital News, que publicou uma matéria exclusiva com a análise de Alex Osoegawa, Diretor Executivo da Peers Consulting + Technology, detalhando os impactos econômicos desse fenômeno.
Leia a cobertura da matéria na íntegra no Saúde Digital News.
A seguir, apresentamos a análise técnica completa sobre o assunto, aprofundando nos dados do CNJ e nas soluções estratégicas de gestão.
Judicialização da saúde: desafios e custos ameaçam sustentabilidade do setor
A judicialização da saúde no Brasil tem se consolidado como um fenômeno de crescente complexidade e impacto, especialmente no setor de saúde suplementar. O aumento do volume de demandas judiciais representa desafios significativos para a sustentabilidade financeira das operadoras, para a gestão de custos e para a previsibilidade operacional do sistema de saúde.
Dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) revelam que os planos de saúde estão entre os maiores litigantes do país. Entre 2020 e 2024, o número de demandas judiciais relativas à saúde aumentou 110%, enquanto o número total de processos judiciais cresceu 50%. Mais recentemente, o número de ações contra operadoras de planos de saúde dobrou em três anos, atingindo mais de 300 mil casos em 2024.
Apesar do problema afetar significativamente os órgãos públicos (o Ministério da Saúde gastou mais de R$ 2,7 bilhões somente em 2024 para cumprir as decisões judiciais), a maioria dos processos ainda se concentra na esfera privada, contra planos de saúde. Essa diferença é ainda maior em estados como São Paulo, Bahia, Rio de Janeiro e Minas Gerais, que concentram a maioria dos casos. Isso pode ser explicado por diversos fatores, como o perfil socioeconômico das regiões, o crescimento do setor de saúde privado e a expectativa dos consumidores por estarem pagando por um serviço privado.
Além de todo o transtorno para os pacientes e operadoras, o volume de ações sobrecarrega o sistema judiciário como um todo, que já conta com mais processos que sua capacidade de operar. Apesar do aumento do número de juízes e demais funcionários do Poder Judiciário ano a ano e de melhorias nos sistemas de gestão, a taxa de congestionamento continua crítica, com manutenção relativa nos últimos quatro anos. De 2020 para 2024, houve redução de apenas 2,2 p.p., mantendo-se ainda distante do que é considerado aceitável entre 20 e 30%, conforme observado em países desenvolvidos.
Entre as principais causas de ações judiciais, destaca-se a controvérsia em torno do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Por muito tempo, as operadoras defendiam que a lista era de caráter taxativo, ou seja, cobriria apenas o que estivesse explicitamente nela. Já os consumidores, com o apoio de decisões judiciais, argumentavam que o rol deveria ser exemplificativo, servindo como uma referência mínima, mas permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que fossem clinicamente justificados.
Essa disputa chegou ao Superior Tribunal de Justiça (STJ), que em 2022 decidiu pelo caráter taxativo do rol da ANS, estabelecendo maior previsibilidade financeira para as operadoras e reduzindo riscos de custos inesperados com procedimentos não listados.
Contudo, em resposta à pressão social, o Congresso Nacional aprovou a Lei 14.454/2022, que flexibilizou essa definição e passou a permitir a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que cumpram critérios técnicos. A mudança trouxe de volta um cenário de maior incerteza regulatória e financeira para as empresas de saúde suplementar, exigindo revisões de estratégia, provisões de risco e novos mecanismos de gestão para lidar com demandas adicionais de beneficiários.
Para o consumidor, a judicialização representa, em grande parte, uma questão de acesso a um direito fundamental.
Já para as operadoras, o cenário é complexo e desafiador, impactando diretamente a sustentabilidade financeira e operacional. O impacto financeiro é a face mais visível e imediata dos desafios enfrentados. Somente nos últimos quatro anos, o montante desembolsado mais do que dobrou, atingindo R$ 5,5 bilhões em 2023.
Esse cenário não apenas pressiona as margens de lucro das operadoras, mas também ameaça a sustentabilidade do modelo de negócios a longo prazo, com o potencial de impactar o reajuste de preços e a oferta de serviços para todos os beneficiários. Além disso, a judicialização impõe outros desafios, influenciando a gestão, a reputação e a relação das operadoras tanto com seus beneficiários quanto com o mercado.
Possíveis soluções para grandes players
Diante deste cenário, as operadoras precisam adotar estratégias proativas e multifacetadas para mitigar os riscos e garantir a sustentabilidade do negócio. As soluções passam por aprimoramento da gestão, maior transparência, fortalecimento da relação com o consumidor e colaboração com órgãos reguladores.
1. Canais de atendimento e mediação: Fortalecer os canais de atendimento ao cliente, tornando-os mais acessíveis e eficazes na resolução de conflitos.
2. Investimento em tecnologia e dados: Utilizar ferramentas de análise de dados para identificar padrões de judicialização, os principais motivos das demandas e as áreas de maior risco. Isso permite que as operadoras atuem de forma preventiva, corrigindo falhas sistêmicas e aprimorando seus produtos e serviços.
3. Comunicação clara e acessível: Adotar uma comunicação clara e acessível em todos os pontos de contato com o beneficiário, desde a venda do plano até o atendimento de solicitações. Evitar jargões técnicos e burocracia excessiva pode reduzir mal-entendidos e frustrações.
Dada a complexidade e a diversidade dos cenários enfrentados pelas operadoras, é essencial que as estratégias adotadas sejam personalizadas, levando em conta as particularidades de cada empresa, sua carteira de clientes e seu histórico de judicialização.
Somente com uma abordagem estratégica sob medida é possível reduzir efetivamente os índices de litígios e os valores pagos em ações judiciais, ao mesmo tempo em que se fortalece a imagem institucional da operadora e se constrói uma relação de confiança e preferência junto aos consumidores no mercado.
Perguntas Frequentes (FAQ)
Como a Peers pode ajudar?
A Peers Consulting + Technology apoia empresas e organizações ao longo de toda a jornada, da definição da estratégia até o desenho e a implementação, com soluções especializadas que integram negócios e tecnologia, impulsionando eficiência, crescimento, transformação e conformidade regulatória.
Acesse https://peers.com.br/como-fazemos/ e conheça mais sobre como trabalhamos.
Por que o número de processos contra planos de saúde cresceu 110%?
Esse aumento explosivo se deve à maior conscientização dos consumidores e, principalmente, às mudanças regulatórias, como a Lei 14.454/2022, que flexibilizou o Rol da ANS. A Peers Consulting + Technology ajuda sua operadora a navegar nessa incerteza regulatória, revisando estratégias para antecipar e mitigar esses novos riscos.
Como a judicialização impacta o caixa das operadoras?
O impacto é severo: somente em 2023, o setor desembolsou R$ 5,5 bilhões com ações judiciais, ameaçando a sustentabilidade do negócio. Para estancar essa “sangria”, a Peers atua na gestão eficiente de custos e na otimização de processos, protegendo a saúde financeira da sua empresa.
É possível prever quais casos vão virar processo?
Sim. Com o uso inteligente de dados, é possível identificar padrões de comportamento e áreas de risco. A Peers implementa soluções de Analytics e Tecnologia que permitem à sua operadora agir preventivamente, corrigindo falhas antes que elas se tornem litígios caros.
Além do jurídico, como reduzir o número de ações?
A solução começa no relacionamento. Investir em canais de mediação e em uma comunicação clara reduz drasticamente os conflitos. A Peers trabalha na reestruturação da jornada do cliente, garantindo que o atendimento seja resolutivo e evite a frustração que leva o beneficiário ao tribunal.
Como a Peers pode ajudar minha operadora neste cenário?
Não oferecemos soluções de prateleira. Entendemos que cada carteira é única. A Peers Consulting + Technology desenha uma estratégia personalizada que une gestão, dados e tecnologia para reduzir seus índices de judicialização e fortalecer sua reputação no mercado.
