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Como a IA pode melhorar a relação entre hospitais e planos de saúde
Alexandre Sgarbi, Executive Director na Peers Consulting + Technology, em entrevits para o Saúde Digital News, e explicou onde a Inteligência Artificial já entrega resultado concreto no setor de saúde e onde ainda precisa amadurecer.
A Inteligência Artificial no setor de saúde avança em duas frentes que andam em velocidades diferentes. Do lado administrativo, as aplicações já são mais maduras e os resultados, mais concretos. Do lado assistencial, o potencial é alto, mas o nível de exigência também: quando o erro pode afetar diretamente um paciente, o nível de exigência é outro.
Na parte financeira, o problema central que a IA começa a resolver é o das glosas. Hoje, a relação entre instituições de saúde e planos é marcada por um atrito operacional crônico: faturamentos recusados por inconsistências no processo, erros de preenchimento, documentação incompleta.
Alexandre aponta que a IA pode atuar desde o início desse ciclo. Na prática, isso significa:
Do lado dos planos, essa mesma lógica serve para prevenção de fraudes, um problema que só cresce junto com a sinistralidade e a inflação médica.
No lado assistencial, a função da IA é outra: não substituir o médico, mas ampliar o que ele consegue enxergar. Um diagnóstico de imagem isolado pode parecer simples. Cruzado com o histórico completo do paciente, pode indicar algo crítico. É exatamente esse gap que a IA tem capacidade de preencher, trazendo ao profissional de saúde uma hipótese que ele não teria sozinho naquele momento.
A discussão ética entra aí com força. Alexandre é direto: a IA generativa erra, e o critério para definir onde ela pode ou não tomar decisões é o risco do erro. No ciclo financeiro, um erro é recuperável. No tratamento de um paciente, não. Por isso, na linha assistencial, a IA deve sempre sugerir, e a decisão final precisa ser de um profissional de saúde.
Para 2024, a aposta é que essas duas frentes sigam crescendo em paralelo, com um movimento futuro de integração entre soluções especializadas, ampliando a capacidade de geração de insights de forma compartilhada entre instituições e planos.
O avanço da IA na saúde depende de um pré-requisito que o setor ainda resolve de forma precária: a qualidade e o acesso ao histórico do paciente. Sem essas informações estruturadas, qualquer análise fica limitada ao que está disponível naquele momento, e é exatamente aí que a IA perde potência. A Peers aprofunda esse tema no ebook Interoperabilidade na Saúde, que mostra como estruturar esse caminho na prática.
Para quem quer entender como essa transformação já está acontecendo na prática, o artigo como a IA está transformando gestão e operação na saúde mostra onde a tecnologia saiu do papel e virou infraestrutura real.
Cada operação tem um ponto de partida diferente, seja no ciclo financeiro, na prevenção de fraudes ou na jornada assistencial. Fale com a Peers e descubra por onde começar.