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O Jogo de Soma Negativa da Saúde Suplementar: glosas, custos e o caminho para um modelo baseado em valor
O índice de glosas iniciais sobre o faturamento hospitalar saltou de 11,89% em 2023 para 15,89% em 2024, segundo o Observatório ANAHP 2025. Esse número não é apenas um indicador contábil.
O aumento das glosas é apenas o sintoma mais visível de um problema maior: a deterioração da relação entre operadoras e prestadores. É esse cenário que Felipe Baran, Associate Manager, e Alex Osoegawa, Executive Director da Peers Consulting + Technology, analisam em artigo publicado no Saúde Digital News.
O problema é de incentivos. Operadoras glosam preventivamente porque sabem que parte das contas vem com margem defensiva. Prestadores faturam com margem defensiva porque sabem que parte do faturamento legítimo será glosada. Quem rompe o ciclo unilateralmente perde no curto prazo sem garantia de ganho, e por isso ninguém rompe.
Ambos reconhecem que a cooperação produziria melhor resultado coletivo, mas os incentivos vigentes empurram para a posição individualista. O equilíbrio se mantém ineficiente e o valor é destruído na fronteira entre os dois.
"O setor inteiro paga essa conta", afirmam Felipe Baran, Associate Manager, e Alex Osoegawa, Executive Director da Peers Consulting + Technology, em análise publicada pela Saúde Digital News.
| Tipo de custo | Origem | Quem paga na prática |
|---|---|---|
| Custo administrativo | Áreas de auditoria e recurso de glosa duplicadas | Beneficiário via mensalidade |
| Custo financeiro | Retenção de pagamentos durante ciclo de auditoria | Beneficiário via repasse de preço |
| Custo assistencial | Fragmentação de dados clínicos entre as partes | Beneficiário via pior desfecho |
Fonte: Peers Consulting + Technology.
O custo assistencial é o mais grave. Os dados que determinam valor em saúde circulam de forma fragmentada entre operadoras e prestadores. O prestador é avaliado por volume e custo dos procedimentos, não pelos resultados gerados ao paciente. O padrão se repete mas o sistema não o enxerga antes que ele se consolide.
Operadoras adquirem prestadores via M&A, unindo por propriedade o que não se integrou por parceria. Quando operadora e prestador são a mesma organização, o conflito de incentivos desaparece por definição. Mas exige capacidade de integração operacional e cultural que poucas organizações têm, o mesmo desafio que aparece na integração da jornada do paciente com resultado clínico quando os sistemas não conversam.
Nos modelos baseados em valor, o pagamento ao prestador se vincula ao desfecho clínico do paciente. Quando operadora e prestador são remunerados pelo mesmo resultado, cooperar deixa de ser irracional.
As ferramentas existem: padrão TISS, prontuário eletrônico e painéis ANS. O gap está na gestão que conecta esses elementos em um arranjo funcional, como aprofundado na análise sobre transformação digital na saúde e as estratégias para 2026.
Quatro frentes simultâneas: financeira, com alinhamento de incentivos contratuais; tecnológica, com base unificada de dados clínicos e financeiros; operacional, com métricas de desfecho auditáveis; e estratégica, com governanças desenhadas em torno de um objetivo compartilhado.
A operadora que reconstruir a relação com o prestador encontrará uma alavanca de diferenciação que poucos players estão prontos para operar.
Sair do equilíbrio ineficiente exige método, gestão estruturada e a mediação de quem observa o tabuleiro de fora. A Peers apoia nesse processo, do redesenho de incentivos contratuais à estruturação de modelos baseados em valor. Conheça nossas soluções em peers.com.br/industrias/healthcare/.
Como a Peers pode ajudar?
A Peers apoia operadoras e prestadores no redesenho da relação comercial e assistencial, do alinhamento de incentivos contratuais à estruturação de modelos baseados em valor com métricas de desfecho auditáveis. Conheça nossas soluções em peers.com.br/industrias/healthcare/.
O que são glosas e por que crescem?
Glosas são recusas de pagamento de itens faturados pelo prestador. Crescem quando falta confiança nos critérios de cobrança e auditoria, gerando um ciclo em que cada parte se blinda contra a outra com faturamento e auditoria defensivos.
O que é um modelo baseado em valor?
É um modelo em que o pagamento ao prestador se vincula ao desfecho clínico do paciente, alinhando os incentivos de operadora e prestador para o mesmo objetivo.
A verticalização resolve o conflito?
Resolve por dentro, mas exige capacidade de integração operacional e cultural que poucas organizações têm.
Por que o problema não é técnico?
As ferramentas existem: padrão TISS, prontuário eletrônico e painéis ANS. O gap está na gestão que conecta incentivos contratuais, dados clínicos, métricas de desfecho e governança compartilhada em um arranjo funcional.
Gerente na Peers Consulting + Technology | Health
Diretor Executivo na Peers Consulting + Technology | Especialista do setor de saúde